Nature Medicine | 成人肥胖症诊断、分期与管理新框架

尽管肥胖症是一种慢性疾病，但指导肥胖症诊断及其管理的临床建议尚未与其他慢性病通常采用的临床流程充分一致。在许多情况下，肥胖症的诊断仍然仅基于体重指数 （BMI） 临界值，并不能反映脂肪组织分布和功能在疾病严重程度中的作用。此外，使用现在可用于肥胖管理的不同治疗方法的适应症仍然主要基于人体测量，而不是基于对个体的更完整的临床评估。这与其他慢性疾病形成鲜明对比，其他慢性病有明确的治疗适应症，它们通常会基于达到治疗目标的可能性设定目标，治疗类型及选择合适强度，当没有达到目标时，应充分和迅速地加强治疗。

基于此，专家们进行了一项改良的德尔菲研究（一种结构化的决策支持技术，目的是在讯息收集过程中，通过多位专家的独立反复主观判断获得相对客观的讯息、意见和见解），根据更符合肥胖作为基于肥胖的慢性病 （ABCD） 概念的框架，确定了一组有助于肥胖症诊断、分期和管理的陈述。由EASO确定的指导委员会讨论并准备了一组专家用于投票过程的初始声明。投票以五分制进行，具体如下：（1）强烈反对;（2）不同意的;（3）既不同意也不反对;（4）同意;（5）非常同意。在每一轮投票中，专家们还被要求提供评论以解释他们的投票分数，并且回答是匿名的。指导委员会评估了每一轮投票和收到的意见，并为下一轮投票编制了一套经过修改的声明。共识被定义为专家对声明的 ≥75%（得分 ≥4）。

指导委员会保留遴选参与这一进程的专家的责任。遴选基于国际声誉和肥胖科学和管理方面的知名专业知识。总共联系了29名专家，他们都同意参加本研究。大多数专家属于内分泌学、营养学或内科领域（72%），但该小组还包括五名减肥外科医生、两名初级保健医生和一名患者宣传专家。在德尔菲流程开始之前，每个参与者都填写了一份标准的利益冲突表格。这项研究由EASO在没有任何外部资金的情况下进行，不需要伦理委员会的批准。

该研究包括三轮德尔菲。在第一轮中，25名专家（86%）对指导委员会准备的30份原始声明进行了投票和评论。共有21项发言（70%）获得协商一致意见。指导委员会评估了投票和评论，并生成了第二组 28 份声明，提交给第二轮德尔菲。在第二轮投票中，24位专家（83%）对这些发言进行了投票和评论。共有24份声明（86%）获得共识。指导委员会讨论了收到的关于四份未经同意的声明的评论意见，重新考虑了这些声明的表述，并提交了四份经修订的声明，供德尔菲派最后一轮讨论。在第三轮投票中，24名专家（83%）对四份经修订的发言进行了投票并提出了最后意见。这四份声明中的一项（第12项）达成了完全共识，而大多数专家批准了其他三份经修订的声明（第3-5项），只有少数专家给出了<3分（即非常不同意或不同意）。指导委员会进行了最终修订，并决定批准一份包含 28 项声明的清单，涵盖肥胖症的临床诊断和分期、治疗支柱、治疗目标和初始干预水平。下图为由这些陈述产生的诊断和治疗途径的流程图。

诊断的临床部分应包括对任何肥胖者的医学、功能和心理（如心理健康和饮食行为病理学）损害的系统评估。对于医学评估，已有文件可以提供指导；对于功能和心理评估，可以使用一系列方法进行检查，从适用于初级保健机构的易于执行的测试到可能保留给专科中心的更复杂的测试；考虑到老年人肥胖的新问题，强调了对肌肉减少性肥胖进行诊断评估（肌肉力量、表现和身体成分）的重要性；最后，考虑到肥胖与几种癌症之间的密切关联，呼吁对任何肥胖症患者进行定期筛查与肥胖相关的癌症。

临床分期过程经常用于评估和描述个人的健康状况和慢性病的进展。临床分期通常以简化、浓缩和标准化的方式表达疾病的严重程度。这具有预后意义，并可能指导或强制进行治疗干预。在德尔菲法过程中，专家们一致认为，根据先前指南提出的临床表现和并发症的严重程度，将肥胖症分期为一种慢性复发性疾病的重要性。

考虑到目前肥胖症患者治疗的现状与基础，该建议基本上符合当前可用的指南。行为矫正，包括营养疗法、身体活动、减压和睡眠改善，被认为是肥胖管理的主要基石，并可能地增加心理治疗、肥胖药物和代谢或减肥程序。对于后两个选项，指导委员会讨论了这样一个事实，即目前的指南是基于临床试验的临床证据，其中纳入标准主要基于人体测量截止值，而不是完整的临床评估。

在目前的实践中，严格应用这些循证标准排除了对肥胖疾病负担沉重但 BMI 值较低的患者使用肥胖药物或代谢/减肥手术。因此，指导委员会成员提议，专家随后同意（79%），特别是，应考虑在BMI≥25 kg / m2及腰高比> 0.5的患者中使用肥胖药物可能会存在医疗、功能或心理障碍或并发症，与当前的 BMI 临界值无关，同时发表的声明也可以被视为呼吁药理学公司和监管机构在设计未来的肥胖药物临床试验时，使用更符合肥胖临床分期的纳入标准，而不是传统的 BMI 临界值。

专家们完全同意以下声明：肥胖症的管理不应仅仅局限于减轻体重，还应包括预防、解决或改善肥胖相关并发症，提高生活质量和心理健康，以及改善身体和社会功能和健康。该声明将使肥胖管理更接近于其他非传染性慢性病的管理，在这些疾病中，目标不是由短期的中间结果表示，而是由长期健康益处表示。从治疗开始就应与患者讨论长期个性化治疗目标，同时考虑疾病的阶段和严重程度、可用的治疗选择和可能的伴随副作用和风险、患者偏好、肥胖的个体驱动因素和可能的治疗障碍。有必要强调需要长期或终生的综合治疗计划，而不是短期的体重减轻。

肥胖作为一种慢性疾病的概念和对治疗目标的讨论也应为初始干预水平的选择和最终的强化治疗提供信息，避免相同的重复和徒劳的干预周期，这些干预周期不足以实现患者获益，并防止治疗惯性。

这个德尔菲过程代表了EASO目前对肥胖症的诊断、分期和管理的愿景，肥胖症是一种复杂的、复发的、非传染性的成人慢性病。该研究中的倡议、声明及陈述文件概述的建议将与其他正在进行的国际倡议相结合，将有助于改进肥胖管理策略，使其与已经应用于其他非传染性慢性病的治疗算法更加一致。此外，该框架可能有助于科学进步和制定新的临床实践指南。

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